Antragsformular zur Aufnahme in die Arbeitsgemeinschaft Radiochemie / Radiopharmazie (AGRR) der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN)

Hiermit beantrage die Mitgliedschaft in der AGRR
(alle mit einem Stern (*) markierten Felder sind Pflichtangaben)

Dieses Formular kann auch hier heruntergeladen werden.
Bitte ausgefüllt und unterschrieben an die Vorsitzenden des Komitees AGRR faxen (+49 6221 42 24 34).

Anrede*

Titel

Vorname*

Nachname*

Beruf

Institution

Abteilung

Straße/Hausnr.* /

Postleitzahl*

Stadt*

Staat*

Telefon*

Fax

E-mail*

Die Leitlinien der AGRR habe ich gelesen und erkenne Sie an*.

Ich bin damit einverstanden, dass die AGRR mich regelmäßig per eMail mit Informationen über Radiopharmazie und Radiochemie kontaktiert .

Bitte geben Sie die Zahlen auf dem Bild in das Textfeld ein:

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